内科(一般・循環器・肝臓・再生部門)専用の問診表の事前記入につきまして

この度、当科を初めて受診される患者様に御記入をお願いしている問診表を改訂いたしました。初めて当科の受診される患者様及び御紹介頂ける先生方には、下記より問診表をダウンロードしていただき、予め患者様ご自身で可能な範囲で御記入の上、受診の際内科受付に御提出下さい。


※ 問診表にご記入いただいた個人情報は、当院の個人情報の利用目的の範囲内で取り扱わせていただきます。個人情報の利用目的についての詳細は、こちらを御覧ください。

 
診療科目

所在地・ご連絡先

〒113-8603
東京都文京区千駄木1-1-5
電話:03-3822-2131(代表)
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